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Sommario

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) rappresenta una conquista sociale e costituzionale fondamentale, ma oggi appare sempre più fragile e sotto pressione. Il presente saggio analizza le criticità che minacciano la sostenibilità e l’equità del SSN, tra cui il definanziamento pubblico, le diseguaglianze regionali, la carenza di personale, l’aumento della spesa out-of-pocket e la crescente privatizzazione. Il lavoro propone una strategia fondata su interventi strutturali per rilanciare il SSN come bene comune: finanziamenti adeguati e vincolati, riforme organizzative, rafforzamento della governance e della programmazione, coinvolgimento attivo dei cittadini e del personale sanitario. Solo così sarà possibile preservare, per le generazioni future, la funzione universalistica e democratica del SSN.

Parole chiave

Servizio Sanitario Nazionale, equità, sostenibilità, riforme sanitarie, diritti sociali, spesa sanitaria pubblica, salute come bene comune, diseguaglianze regionali.

Summary

The Italian National Health Service (NHS) is a major constitutional and social achievement, yet today it appears increasingly fragile and under pressure. This essay analyzes the critical issues threatening its sustainability and equity, including public underfunding, regional disparities, workforce shortages, rising out-of-pocket expenses, and growing privatization. The paper outlines a strategy based on structural reforms to relaunch the NHS as a common good: adequate and earmarked funding, organizational reforms, strengthened governance and planning, and the active involvement of both citizens and health professionals. Only through such a comprehensive approach will it be possible to preserve the democratic and universal function of the NHS for future generations.

Keywords

National Health Service, equity, sustainability, health reforms, social rights, public health expenditure, health as a common good, regional inequalities.

1. Introduzione

Istituito con la legge n. 833 del 23 dicembre 1978, il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ha rappresentato una svolta epocale per l’Italia: per la prima volta, la salute veniva riconosciuta come diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività, in attuazione dell’articolo 32 della Costituzione. La nascita del SSN segnò la fine di un sistema frammentato, mutualistico e diseguale, che lasciava senza tutele ampie fasce della popolazione. Finanziato dalla fiscalità generale e fondato su princìpi di universalismo, uguaglianza ed equità, il SSN è stato storicamente considerato un bene comune, strumento di coesione sociale e motore di giustizia redistributiva. Oltre che un modello di tutela della salute a cui ha guardato tutto il mondo

Tuttavia, a quasi cinquant’anni dalla sua nascita, il SSN ha subìto profonde trasformazioni. Le riforme istituzionali degli anni ’90, l’introduzione dell’autonomia regionale, i vincoli di finanza pubblica e le politiche di contenimento della spesa hanno progressivamente indebolito la capacità di garantire prestazioni sanitarie efficaci, tempestive e universalistiche. La pandemia da COVID-19 ha reso ancora più evidenti le fragilità strutturali già note: carenze di personale, diseguaglianze regionali, difficoltà di accesso alle cure, inefficienze gestionali, definanziamento cronico.

Questo saggio si propone di analizzare lo stato attuale del SSN come bene comune, evidenziando le principali criticità strutturali e delineando le linee di intervento necessarie per garantirne la sopravvivenza e la missione originaria. Un esercizio che richiede non solo un’analisi tecnica e istituzionale, ma anche una riflessione culturale e politica sull’idea di sanità pubblica, sui diritti sociali e sul ruolo dello Stato nel garantire uguaglianza sostanziale.

2. Origine e valori fondanti del SSN

Il SSN italiano si ispira al modello Beveridge, introdotto nel Regno Unito con l’istituzione del National Health Service nel 1948. Si fonda sull’erogazione di servizi finanziati dalla fiscalità generale, forniti prevalentemente da strutture pubbliche e accessibili a tutti i cittadini in base al bisogno di salute, non alla capacità di pagamento. La legge n. 833/1978 ha recepito questo impianto, istituendo un SSN ispirato a tre princìpi fondanti:

• Universalismo: estensione delle prestazioni sanitarie a tutta la popolazione.

• Uguaglianza: accesso alle prestazioni senza distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche.

• Equità: parità di accesso in rapporto a uguali bisogni di salute.

Su questo impianto si innesta il valore della solidarietà, che rende operativi i tre princìpi e ne garantisce la sostenibilità. In ambito socio-sanitario, il principio di solidarietà si concretizza in un meccanismo di mutualismo fiscale e sociale che redistribuisce risorse in modo equo: ogni individuo è chiamato a contribuire al finanziamento collettivo in proporzione alle proprie capacità economiche, mentre i benefici ricevuti dipendono esclusivamente dai bisogni di salute.

Negli anni successivi, l’assetto organizzativo del SSN è stato oggetto di profonde riforme. Le leggi n. 502/1992 e n. 517/1993 hanno introdotto il modello aziendalista, trasformando le unità sanitarie locali in aziende sanitarie, dotate di maggiore autonomia gestionale e responsabilità economico-finanziaria. La riforma del Titolo V della Costituzione (legge costituzionale n. 3/2001) ha dato origine a ventuno sistemi sanitari diversi, in territori caratterizzati da disomogeneità nel gettito fiscale, nella capacità e appropriatezza della spesa, nonché nell’organizzazione dei sistemi sanitari regionali e della loro appropriatezza nella risposta ai bisogni di salute: un federalismo sanitario che, in assenza di efficaci meccanismi perequativi, ha accentuato le diseguaglianze territoriali.

Nonostante queste trasformazioni, il SSN ha retto l’urto di numerose crisi – economiche, sociali, sanitarie – garantendo complessivamente livelli elevati di tutela della salute. Tuttavia, da oltre un decennio, è in corso un processo di graduale disinvestimento e privatizzazione strisciante, che ne sta compromettendo la sostenibilità economica e la tenuta istituzionale.

3. Le criticità attuali del SSN: uno sguardo sistemico

3.1. Il definanziamento cronico

La principale minaccia alla sostenibilità del SSN è rappresentata dal definanziamento. Negli ultimi 15 anni, con la sola eccezione del 2013, il Fondo Sanitario Nazionale (FSN) è sempre aumentato in valore assoluto, ma la sua incidenza sul PIL è costantemente diminuita, a conferma della progressiva perdita di centralità politica della sanità pubblica. Solo nel 2020, in piena pandemia, il crollo del PIL ha fatto temporaneamente balzare la quota destinata al FSN al 7,2%. Dal 2022 al 2025 il FSN è cresciuto nominalmente di oltre € 10 miliardi, passando da € 125,36 miliardi a € 136,53 miliardi. Tuttavia, tale incremento è stato ampiamente eroso dall’inflazione, che ha raggiunto l’8,1% nel 2022 e il 5,7% nel 2023, riducendo significativamente il potere d’acquisto delle risorse disponibili. Secondo la Legge di Bilancio 2025, il rapporto FSN/PIL si attesterà al 6,1% nel 2026, per poi diminuire progressivamente al 5,9% nel 2027, 5,8% nel 2028 e 5,7% nel 2029. In assenza di finanziamenti aggiuntivi, prendendo come riferimento il livello del 6,3% del PIL del 2022, il FSN perderà complessivamente circa € 39,9 miliardi nel quadriennio 2026-2029.

3.2. Carenze strutturali di personale

Tra gli effetti più gravi del definanziamento si colloca la cronica carenza di personale sanitario. Il blocco del turnover, l’assenza di programmazione a lungo termine e la scarsa attrattività delle condizioni contrattuali hanno progressivamente compromesso la capacità del SSN di reclutare e trattenere professionisti, aggravando un quadro già critico per effetto di pensionamenti massicci e dimissioni volontarie.

Particolarmente allarmante è la carenza di medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e infermieri di comunità, che sta mettendo in seria difficoltà l’intero sistema di assistenza territoriale. Sul fronte ospedaliero, la carenza di personale, il fenomeno delle liste d’attesa sempre più lunghe, e il ricorso improprio ai pronto soccorso.

Un ulteriore effetto della carenza di personale, aggravato dall’impossibilità per le Regioni di aumentare la spesa per il personale dipendente a causa dei vincoli sui tetti di spesa, è l’esplosione del fenomeno dei “gettonisti”: medici, infermieri e altri professionisti sanitari reclutati tramite agenzie di somministrazione del lavoro e cooperative, con i relativi costi rendicontati come spese per beni e servizi. Secondo l’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), il fenomeno era già molto evidente nel 2019, con una spesa complessiva di quasi € 580 milioni. Dopo un brusco calo nel 2020, quando la spesa è crollata a € 124,5 milioni, i costi sono tornati a crescere rapidamente: nel solo periodo gennaio-agosto 2023, la spesa ha raggiunto i € 476,4 milioni, un valore più che doppio rispetto all’intero anno precedente.

3.3. Liste d’attesa e accesso alle cure

L’allungamento delle liste d’attesa rappresenta uno degli indicatori più evidenti del declino del SSN. La difficoltà ad accedere in tempi congrui a prestazioni specialistiche e diagnostiche ha spinto sempre più cittadini verso il settore privato, con un conseguente aumento della spesa out-of-pocket. Secondo i dati ISTAT, nel 2024 circa il 9,9% della popolazione ha rinunciato a prestazioni sanitarie per motivi economici o a causa dei tempi di attesa: 5,9 milioni di persone, ovvero 1,4 milioni in più rispetto al 2023.

Il problema è di natura strutturale e multidimensionale: alla base vi sono la carenza di personale, l’incapacità di programmare l’offerta, le inefficienze gestionali, l’assenza di una governance efficace delle agende e, in alcuni casi, gestione opaca delle priorità. Gli strumenti normativi introdotti – incluso il recente DL 73/2024 – si scontrano con ostacoli applicativi legati alla frammentazione istituzionale, ai vincoli di bilancio e dell’assenza di meccanismi efficaci accountability.

3.4. Diseguaglianze territoriali

Il federalismo sanitario ha generato profonde disuguaglianze tra le Regioni, acuite dal mancato aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e dalla debole capacità dello Stato centrale di esercitare un’effettiva funzione di indirizzo e controllo. Sebbene il sistema di verifica dei LEA sia stato rafforzato con l’introduzione del Nuovo Sistema di Garanzia (NSG), non è riuscito a colmare i divari strutturali tra Nord e Sud del Paese.

Le diseguaglianze si manifestano in tutti gli ambiti dell’assistenza: dalla prevenzione agli screening oncologici, dalla copertura vaccinale alla disponibilità di servizi territoriali. Questo compromette il principio costituzionale dell’universalismo, generando iniquità sostanziali che si traducono in minori opportunità di salute per milioni di cittadini.

3.5. Privatizzazione silenziosa e aumento della spesa diretta

L’aumento della spesa sanitaria privata è uno degli indicatori più evidenti del progressivo arretramento del SSN. Secondo i dati OCSE e ISTAT, la spesa out-of-pocket in Italia ha superato i € 40 miliardi annui, pari al 23% della spesa sanitaria totale, registrando un incremento del 26,8% tra il 2012 e il 2022. Di questa cifra, oltre € 16 miliardi sono spesi direttamente dai cittadini per visite, esami, ticket, farmaci e prestazioni odontoiatriche; la restante quota riguarda polizze sanitarie, fondi integrativi e prestazioni in intramoenia. Tuttavia, la spesa out-of-pocket non rappresenta un indicatore affidabile per valutare le mancate tutele pubbliche per due ragioni: da un lato circa il 40% di tale spesa riguarda prestazioni a basso valore, dall’altro il suo andamento è condizionato dall’incapacità economica delle famiglie e dalla rinuncia a prestazioni per reali bisogni di salute. Va inoltre sottolineato che la proposta ventilata dalla politica di ridurre la spesa out-of-pocket semplicemente aumentando quella intermediata da fondi sanitari e assicurazioni non appare sostenibile. Il cosiddetto “secondo pilastro” può avere un ruolo solo se integrato ad un sistema pubblico forte ed efficace. Diversamente rischia di crollare insieme al SSN, spianando definitivamente la strada a una vera privatizzazione della sanità: un sistema “a due velocità”, dove solo chi può permetterselo accede in tempi rapidi a diagnosi e cure, mentre le fasce più deboli restano escluse, in palese violazione del principio di equità.

 4. Gli interventi necessari per salvaguardare l’universalismo del SSN

La difesa del Servizio Sanitario Nazionale non può limitarsi alla denuncia delle criticità. Occorre un piano strategico, integrato e multidimensionale per ricostruirne la capacità di garantire il diritto alla tutela della salute sancito dall’art. 32 della Costituzione. Per affrontare le sfide attuali e invertire la deriva del sistema, gli interventi devono essere orientati su quattro assi principali: governance, finanziamento, riforme strutturali e coinvolgimento civico.

4.1. Una governance nazionale forte, autorevole e indipendente

Il primo passo è il rafforzamento del ruolo dello Stato come garante dell’universalismo e dell’equità. L’attuale assetto federalista ha bisogno di essere riequilibrato da una governance centrale capace di fissare obiettivi vincolanti in materia di equità e sostenibilità, di monitorare l’erogazione uniforme dei LEA su tutto il territorio nazionale, di attivare poteri sostitutivi reali nei confronti delle Regioni inadempienti e di garantire trasparenza nella destinazione e utilizzo delle risorse.

4.2. Un incremento stabile e mirato del finanziamento pubblico

La tenuta del SSN richiede un aumento significativo e costante del finanziamento pubblico. L’obiettivo deve essere quello di riportare la spesa sanitaria pubblica al livello medio dei Paesi dell’Unione Europea, con un incremento annuo che sia in linea almeno con l’inflazione e i bisogni epidemiologici. Il rilancio del finanziamento deve inoltre essere selettivo e condizionato a: programmi di riforma verificabili, obiettivi di riduzione delle diseguaglianze, impegni vincolanti su personale, infrastrutture e digitalizzazione ed a una nuova stagione di investimenti in prevenzione e promozione della salute. Le risorse devono essere tutelate da una “clausola di destinazione sanitaria”, per evitare che vengano dirottate verso altri comparti.

4.3. Riforme strutturali e organizzative

A fronte del nuovo contesto epidemiologico e demografico, è indispensabile modernizzare l’impianto organizzativo del SSN con riforme incisive su:

• Assistenza territoriale: attuare pienamente il DM 77, garantendo la funzionalità di Case e Ospedali di Comunità, rafforzando le cure primarie, integrando i servizi sociali e sanitari

• Personale sanitario: superare il precariato, garantire condizioni contrattuali dignitose, aumentare i finanziamenti per la formazione post-laurea e rafforzare la programmazione dei fabbisogni.

• Digitalizzazione: completare il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) 2-0 in tutte le Regioni, garantendo l’interoperabilità dei dati, la protezione della privacy e l’uso etico dell’intelligenza artificiale.

• Prevenzione: portare l’investimento in prevenzione primaria e promozione della salute in linea con le raccomandazioni internazionali.

• Presa in carico della cronicità: rivedere i modelli di gestione delle patologie croniche, promuovendo il coordinamento tra professionisti e l’integrazione ospedale-territorio.

4.4. Educazione civica e partecipazione pubblica

Il SSN è un bene comune e la sua sostenibilità dipende anche dalla consapevolezza e dal coinvolgimento dei cittadini. È urgente promuovere una nuova cultura della salute fondata su: alfabetizzazione sanitaria e digitale, responsabilità individuale nella prevenzione, utilizzo appropriato dei servizi sanitari, partecipazione alle decisioni pubbliche sulla salute. In quest’ottica, è necessario investire su strumenti di trasparenza, rendicontazione e dialogo con le comunità, rafforzando il ruolo di organizzazioni civiche, associazioni di pazienti e comitati consultivi territoriali.

5. Conclusioni. Il SSN come fondamento della coesione sociale e della democrazia

Il SSN rappresenta una delle conquiste più alte della Repubblica: un modello di welfare universalistico che garantisce il diritto alla salute come diritto di cittadinanza, indipendentemente dalle condizioni economiche, sociali e geografiche delle persone.

Oggi, tuttavia, il SSN è un sistema fragile, minacciato da decenni di definanziamento, diseguaglianze regionali, carenze strutturali e organizzative. Un sistema che resiste faticosamente, sostenuto dal senso di missione del personale sanitario, ma sempre più esposto al rischio di smottamenti irreversibili.

Per evitarli, è necessario un cambio di paradigma: la sanità pubblica deve essere riconosciuta come un bene comune non negoziabile, da tutelare con la stessa determinazione con cui si difendono le libertà civili e sociali. Il diritto alla tutela della salute, infatti, non è solo un bene individuale, ma la precondizione per l’esercizio pieno di tutti gli altri diritti.

Preservare il SSN significa:

• investire in modo strutturale nella salute pubblica, non solo per garantire cure, ma per prevenire malattie, ridurre le diseguaglianze e generare benessere collettivo;

• attuare riforme coraggiose che vadano oltre le logiche emergenziali e restituiscano coerenza, efficienza ed equità al sistema;

• promuovere una cittadinanza sanitaria attiva, informata e corresponsabile, che difenda il SSN come presidio di democrazia e solidarietà.

A quasi cinquant’anni anni dalla sua istituzione, il SSN ha bisogno di essere ricostruito, non solo dal punto di vista finanziario e organizzativo, ma nei valori fondanti che hanno ispirato la sua istituzione. Perché, come ha dichiarato il Presidente della Repubblica Sergio Mattarella nel messaggio inviato in occasione della presentazione del 7° Rapporto sul Servizio Sanitario Nazionale della Fondazione GIMBE, il SSN «costituisce una risorsa preziosa ed è pilastro essenziale per la tutela del diritto alla salute, nella sua duplice accezione di fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività». La responsabilità è collettiva: delle istituzioni, dei professionisti, dei cittadini. Nessuno può più chiamarsi fuori.

Bibliografia essenziale

• 7° Rapporto GIMBE sul Servizio Sanitario Nazionale. Fondazione GIMBE: Bologna, 8 ottobre 2024. Disponibile a: www.salviamo-ssn.it/7-rapporto. Ultimo accesso: 20 maggio 2025.

• Report Osservatorio GIMBE n. 2/2025. La spesa sanitaria privata in Italia nel 2023. Fondazione GIMBE: Bologna, 18 febbraio 2025. Disponibile a: www.gimbe.org/spesa-sanitaria-privata-2023. Ultimo accesso: 20 maggio 2025.

• Autorità Nazionale Anticorruzione – ANAC. Servizi di fornitura di personale medico ed infermieristico - Analisi della domanda - 2024. Roma, 31 dicembre 2024. Disponibile a: https://www.anticorruzione.it/-/servizi-di-fornitura-di-personale-medico-ed-infermieristico-analisi-della-domanda-febbraio-2024. Ultimo accesso: 20 maggio 2025.